当前位置:北京社保网北京医疗保险医疗保险报销标准_北京医疗保险报销范围

2016年北京城乡医疗保险报销标准

减小字体 增大字体 来源:北京市社保网  2016-01-01 16:24:42


2016年北京城乡医疗保险报销标准
    北京市城乡居民去年由基本医保报销后符合规定的高额费用,今年就能得到城乡居民大病保险的二次报销了。昨天,市发改委、市卫生局、市财政局、市人社局、市民政局和北京保监局联合出台《北京市城乡居民大病保险试行办法》,规定最高报销比例高达60%,上不封顶。

  去年看病费用今年可报销

  大病保险主要服务对象是参加北京城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民,这是北京市各项医保制度中首个实现报销上不封顶的险种,目的是避免城乡居民因重大疾病发生高额费用而导致因病致贫、因病返贫。据了解,此前本市职工医保、居民医保和新农合的封顶线各不相同。其中职工医保的封顶线是30万元,居民医保是17万元,新农合则是18万元。预计新政惠及全市约414万人。

  对于参保者来说,居民医保主要包括城镇老年人、学生儿童和城镇无业居民(其中包括残疾人),新农合的参保对象主要是本市农民,职工医保则主要是各类职工。

  目前,本市城乡居民医保经办机构正在报销2013年城乡居民的基本医保费用。虽然本市大病保险政策是今年1月1日才开始实施的,但好消息是,报销完2013年城乡居民的基本医保费用,待市人社局和市卫生局分别发布大病保险起付金额,相关人员就能按规定陆续开始二次报销2013年城乡居民发生的大病保险费用了。

  不仅如此,大病保险待遇与现行职工医保的报销范围完全对接,北京城乡居民基本医保和大病保险均采用了职工医保的报销范围,这个报销范围涵盖了职工医保的全部范围。

  资金由医保基金直接划拨

  北京市城乡居民大病保险的推出并不增加参保者的缴费,所需资金由医保基金直接划拨。

  据介绍,2008年北京市新农合当时筹资为每人年180元,其中个人缴费100元,财政支持80元。居民医疗保险2009年的人均筹资标准也只有260元。近年来,财政部门大幅度提高了对二者的投入。2014年本市实施城乡居民大病医疗保险,新农合与居民医疗保险的人均筹资标准均达到了1000元(其中50元为大病医保资金)。

  城镇居民大病保险资金实行全市统筹,由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨;农村居民大病保险资金实行区县统筹,由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。2014年人均筹资1000元,按照5%划拨,就是人均50元。目前,全市城镇居民参保159.45万人,新农合参合254.3万人,两项合计城乡居民参保人数约414万人,按照50元计算,需投入资金2.07亿元。

  马上就访

  大幅减少参保者看病顾虑

  记者当日采访了市医改办相关负责人,据介绍,近年来本市城乡居民基本医疗保险有了长足的发展,但不可否认,还有一部分群众得了重大疾病,发生了灾难性医疗费用支出以后,还存在因病返贫等问题,有些人甚至放弃了治疗。上不封顶的大病保险的推出,将防止因病致贫问题,使大家看病时的经济顾虑大为减少。

  据透露,虽然有些省市的大病保险也设置了封顶金额,但本市决定不为大病医保设封顶金额,主要考虑该政策并非普惠制,而是针对大病特殊群体,力争有效减轻大病患者费用负担。同时,北京市城乡居民大病保险不会一成不变,今后起付金额和报销比例,都可能调整,使百姓能享受到更多改革红利。

  为确保医保基金安全,让钱都花在刀刃上,后续本市各相关部门和机构要通过多种方式加强监管,严格防控不合理医疗行为和费用。届时,诸如过度医疗和骗保等行为,都将是重点打击对象,最终使基金支出更有效率,减少浪费。具体来说,卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险经办机构要充分发挥医保机制的作用,与政府密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

  目前,有些外省市并未采取北京市这种主要由政府部门经办的方式,而是通过政府购买服务,直接购买商业保险机构的商业医疗保险,并作为当地的大病保险。对此市医改办相关负责人解释,本市主要是出于稳妥考虑,希望通过政府部门试行大病保险,掌握第一手真实数据。今后本市也不排除根据这些数据资料,改为采购并让商业保险机构经办大病保险的可能。

  报销人群

  北京城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员

  报销范围

  基本医保内有机会二次报销

  本市城镇居民医保和新农合这两类参保者,在基本医保定点医疗机构发生的符合本市城乡居民基本医保报销范围的费用,在基本医疗保险报销后,城镇居民个人负担超过上一年度城镇居民年人均可支配收入的高额费用,农村居民个人负担超过上一年度农村居民人均纯收入的高额费用(即起付金额以上部分),才能纳入本市城乡居民大病保险支付范围。
北京城乡居民大病医保报销说明

  为了保障北京城乡居民医疗保险参保人的合法权益,避免城乡居民因重大疾病发生高额费用而导致因病致贫、因病返贫。北京社保局专门制定了《北京市城乡居民大病保险试行办法》。为了让北京市民快速了解相关政策,我们对其报销有关规定进行了详细说明。

  北京城乡居民大病医保报销流程

  【承办机构】:北京市社保局及各区县医保中心/新农合管理部

  【报销对象】:北京城镇居民医保参保人、新农合参保人

  【报销原则】:分段计算、累加支付

  【咨询电话】:010-12333

  城乡居民大病医保范围包括哪些?

  城乡居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合本市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后,城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的高额费用,农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用,纳入本市城乡居民大病保险支付范围。

  城乡居民大病医保报销比例

  1、起付金额以上、5万元(含)以内的费用,由大病保险资金报销50%;

  2、超过5万元的费用,由大病保险资金报销60%。

  城乡居民大病医保报销条件

  1、按照规定参加北京城镇居民医疗保险或新农合;

  2、发生符合北京医疗保险政策相关治疗费用;

  3、个人自付部分超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入或上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用。

  城乡居民大病医保报销资料及流程:大病医保结算方面非常简便,不需要个人申报,由医保部门通过数据系统自动审核办理,符合大病保险报销的参保者只需要等社保经办机构的通知即可。

  城乡居民医疗保险咨询专区

  一、北京城乡居民大病医保政策什么时候执行?新农合人员可以享受吗?

  【回复】:北京城乡居民大病医保政策于2014年正式实行,新型农村合作医疗人员可以享受。

  二、现行北京城镇居民大病医保报销起付标准为多少?具体能报销多少?

  【回复】:2013年度北京城镇居民大病医保报销起付标准为36469元,起付标准以上(不含)部分累加5万元(含)以内的个人自付医疗费用,由大病保险基金支付50%,超过5万元(不含)以上的个人自付医疗费用,由大病保险基金支付60%,上不封顶。

  三、刘奶奶参加了新农合,因治疗尿毒症花费较多。不知这种情况能否申请大病医保报销吗?如何申请?

  【回复】:可以,大病医保报销方面非常简便,不需要个人申报,由医保部门通过数据系统自动审核办理,符合大病保险报销的参保者只需要等社保经办机构的通知即可。
今年1月1日起,本市参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民可享“二次报销”:在基本医疗保险基础上,城乡居民因重大疾病发生的“起付金额”以上、5万元(含)以内的费用可报销50%,超过5万元的费用可报销60%。同时,大病保险“上不设封顶”,去年发生大病费用的患者也在报销范围内。

5万以上超出部分报六成

昨日,北京晨报记者从北京市城乡居民大病保险试行办法新闻发布会获悉,自1月1日起,在基本医疗保险基础上,城乡居民因重大疾病发生的高额医疗费用,“起付金额”以上、5万元以内的可报销50%,超过5万元的可报销60%。

大病保险主要服务对象为参加北京城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民,避免城乡居民因重大疾病发生高额费用而导致因病致贫、因病返贫。按照世卫组织的定义,家庭“灾难性医疗支出”是指,一个家庭的强制性医疗支出大于等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%。

按去年我国相应统计指标计算,大体相当于城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入的水平。也就是说,当个人负担的医疗费用超过这个标准时,意味着发生大病会导致因病致贫、因病返贫。

起付金额近期发布

市医改办主任韩晓芳介绍说,基本医疗保险报销后,起付线设定原则上以城镇居民人均可支配收入和农村居民年人均纯收入的高额费用为标准。具体起付金额由市人社局和卫生局根据当年居民收入统计后发布。

此外,大病保险由当年基本医疗保险筹资标准5%的额度划拨,纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用。

今年,本市将继续提高城乡居民医保水平,人均筹资额将达到1000元,其中政府人均投入860元至900元,按5%的标准划拨大病医保资金,则大病保险人均筹资标准50元。

保险不设封顶线

韩晓芳还透露,北京市委市政府经过研究决定,城乡居民大病保险不设封顶线,“尽量减少因病致贫、因病返贫问题的发生,使高额医疗费用得到一些补偿,尽可能减少居民家庭负担”。

据介绍,大病保险年度结算一次。本办法于今年1月1日起实施,这意味着去年发生大病高额费用的患者也在报销范围内。

●服务对象:

参加北京市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民。

●报销条件:

在北京市基本医疗保险定点医疗机构发生的,符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后,城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度北京市城镇居民年人均可支配收入的费用,农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度北京市农村居民年人均纯收入的费用(简称“起付金额”),纳入北京市城乡居民大病保险支付范围,进行“二次报销”。

●报销金额:

“分段计算、累加支付”。在北京市基本医疗保险定点医疗机构发生的“起付金额”以上、5万元(含)以内的费用,由大病保险资金报销50%;超过5万元的费用,由大病保险资金报销60%。

■权威答疑

新农合异地结算仍按老办法

记者:目前,本市医保基金收支情况如何?

市人力社保局副巡视员蒋继元:医保基金包括三个体系:城镇职工、城镇居民和新农合。就人社部门管理的城镇职工和城镇居民的基金而言,总体运行平稳,收支基本平衡。

记者:大病保险在一定程度上会刺激患者的就医需求,对医疗机构来说有没有相应的支持或者是应对的举措来服务于大病保险?怎样监管大病保险的使用?

市卫生局巡视员郭积勇:随着大病保险的出台,如果就医需求进一步增加,将在原有基础上调整医疗资源配置,使医务人员在正常职责范围内采取一些更加便民的做法,来保证老百姓的就医。大病人群在整体就医人群中数量还不是很多。监管的问题,目前正在加强新农合的计算机体系建设。

记者:对参合人员2013年发生的大病报销,新农合如何实施?如何解决异地报销的范围?

郭积勇:对参合人员在2013年发生的大病保险补偿,还是按照原来的新农合报销办法,需要回到各自区县进行,按照报销凭证进行报销。关于异地的报销方式,和基本的医保没有区别,在异地看完病后,还是要回到所在区县经办。

记者:大病医疗资金来源有哪些?预计总额度达到多少?

市财政局副巡视员师淑英:大病医疗保险的资金来源是按基本医疗保险筹资额的一定比例来划的。初步测算,2014年北京市城乡居民大病保险基金按1000元的筹资标准,总规模约能达到43.2亿元,这是预算,最终要经过市人大审议之后才能确定。具体到城镇居民的是15.8亿元。

Tags:

作者:佚名

北京市评论评论内容只代表网友观点,与本站立场无关!

   评论摘要(共 0 条,得分 0 分,平均 0 分) 查看完整评论

版权所有:Copyright © 2011-2016 at317.com. All Rights Reserved .